以下内容为《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分学习札记

二、宽QRS型心动过速

辩别会诊宽QRS型心动过速（WCT）最进击的用具是12导联心电图。WCT的辩别会诊包括预激型AVRT、伴有旁不雅者AP的SVT（AT或AVNRT）、伴有互异性传导的SVT和VT。尽管扫数上述心动过速王人施展出LBBB或RBBB阵势，但折柳典型束支繁重和非典型束支繁重至关进击。具有典型LBBB或RBBB的WCT标明心室被His-Purkinje系统激活。WCT本领的HV间期曩昔为会诊提供了最进击的脚迹，并强调了在试图诱发心动过速之前记载窦性心律中领会的HB电位的进击性（见下文照管）

1.具有典型LBBB阵势的WCT

1)伴互异性传导的SVT（AT、AVNRT或原发性AVRT）。心动过速的HV间期≥窦性心律的HV间期。

2）使用房束AP（Mahaim）进行顺行传导的预激AVRT。HV间期曩昔为-15至-25 ms，因为HB电位在逆行方进取被激活。然而，要是存在RBBB，HV间期值可能更负，或者HB电位可能被局部心室电位所遮掩（图4.20A）。

图片

图片

3） 束支折返性VT。由于世俗的His-Purkinje病，基线HV间期曩昔较长（举例>70ms）。心动过速的HV间期曩昔≥窦性心律的HV间期（图4.20B），但在一丝数情况下，VT的HV间期可能短于窦性心律中的HV间期。由于束支折返性室性心动过速中的HB电位是逆行的，因此HV间期由心室激活和HB激活之间的相对本领决定。

图片

图片

4）使用达成AP进行顺行传导的预激AVRT。与房室束AVRT类似，HV间期曩昔为负值，因为HB电位在逆行方进取被激活。为了产生典型的LBBB阵势，AP必须贯串到RBB。也等于说，RV当先被RBB激活，从而产生典型LBBB的阵势。

5）源于RBB的局灶性室性心动过速。心动过速的HV间期曩昔是固定的，况且比窦性心律的HV间期短。

2.具有典型RBBB阵势的WCT

1）伴互异性传导的SVT（AT、AVNRT或原发性AVRT）。心动过速的HV间期≥窦性心律的HV间期。

2）左前分支或左后分支室性心动过速的HV间期短于窦性心律的HV间期，因为HB电位在逆行认识被激活。

3）使用达成AP进行顺行传导的预激AVRT。为了产生典型的RBBB阵势，AP必须贯串到LBB。

4）源于LBB的局灶性VT。心动过速的HV间期曩昔是固定的，心动过速的HV间期小于窦性心律。

3.     用HV间期掂量His-Purkinje有关切动过速的发源

对于His-Purkinje有关切动过速，HV间期为WCT发源部位的位置提供了进击脚迹。WCT中的HV间期由两个身分决定：（1）心律失常发源点传导到心室以产生QRS波的速率有多快；（2）心律失常开头点逆行传导到HB区域的速率有几许。（1）和（2）的波前传播曩昔在违反的方进取。要是心律失常的源流在远端浦肯野系统，它会马上产生QRS波群。然而，传导到HB区域需要更长的本领，导致相对较长的VH间期（更负的HV间期，举例-30 ms；图4.21）。要是心律失常发源于近端浦肯野系统，则产生QRS波需要更长的一段本领。然而，它快速地反向传导到HB区域，导致相对较短的VH间期较低的负HV终止，举例-5毫秒）。当心律失常的开头在至极近的His-Purkinje系统（举例远端HB区）时，HV间期曩昔为赶巧，但比窦性心律中的HV间期短。值得注释的是，在这种情况下，QRS波群曩昔与窦性心律至极同样，况且时常被症结会诊和消融为SVT。只需测量心动过速本领的HV间期，就不错深刻了解His-Purkinje有关切动过速的发源部位。

图片

4.     典型与非典型束支传导繁重

为了折柳典型束支繁重和非典型束支繁重，必须了解心室是何如被LBB和RBB激活的。心室终止阂是心室的第一个被激活的部分。诚然大大量腹黑病大家偶然将LBB分为左前分支和左后分支，但浦肯野系统如实是一个复杂的采集。左室终止的心内膜名义有好多分支（如左室终止束），其激活导致室终止激活（图4.22A）。较小质料的心室终止被RBB的近端分支激活。因此，室终止激活的净矢量径直指向V1或V2导联，导致V1和/或V2中出现小而横暴的r波。对于面向左心室外侧的心电图导联（如导联I、V6），室终止激活的矢量可能会产生一个小的q波，从而产生QRS波的“q”重量。由于正常His-Purkinje系统的传导速率是心肌的5-10倍，室终止激活在20-30毫秒内完成。在莫得严重His-Purkinje疾病的东谈主中，V1或V2上的这个小r波的抓续本领险些老是短于40ms（心电图上的一个小网格）。在既往有终止梗死的患者中，V1和/或V2中的这种小而横暴的r波可能隐没或变成q波。

图片

图片

图片

图片

图片

在RBBB存在的情况下，室终止十足由LBB的终止分支抖擞，导联V1和/或V2上的r波保抓横暴（<40ms），但r波的振幅可能放胆较大，因为RBB的近端分支提供的违反因子目下缺失了。要是V1导联QRS波群的运转是q波或大R波，则激烈标明心室激活的运转不是由His-Purkinje传诱掖起的（图4.23），故意于会诊室性心动过速或先前诱发的心动过速。对于WCT的辩别会诊仍是有好多出书物。举例，要是V1导联浮现Rsr阵势（左兔耳比右兔耳高），则标明VT。实质上，该会诊法式默示“要是它看起来不像典型的RBBB，则很可能是VT”。LBBB中V1和/或V2的QRS阵势更为复杂。要是繁重（或延长）部位围聚激活室终止的LBB的终止分支，V1和/或V2将浮现QS模式。另一方面，要是繁重（或延长）部位更远端，V1和/或V2将浮现rS模式，因为室终止被正常激活。r波也保抓横暴（图4.22）。

图片

行动家如故别称讨论员时，培植巨匠之一George Klein教会发表了以下驳斥：“店员们，我知谈你们试着记取Brugada法式、Wellen法式和其他法式来折柳室性心动过速和伴互异性传导的室上性心动过速。先看束支传导繁重的阵势。要是它不典型，那就不是伴互异性传导的SVT”。

作家征服克莱因教会的提倡跳跃20年，一直提倡腹黑病学或EP讨论员打印出每一份浮现LBBB、RBBB或半房室传导繁重窦性心律的心电图，以成就一个典型BBB或半房室阻断的数据库。作家觉得，V1和V2导联应视为单一导联。要是腹黑稍许向右旋转，V1导联将记载V2导联本应记载的内容。违反，独一当腹黑稍许向左旋转时，有时身手在导联V2中看到横暴的小r波。只消V1或V2导联浮现出横暴、小的r波，作家就将其解释为His-Purkinje抖擞激勉的心室去极化。

作家为了会诊任何心律失常而查验的第一个心电图导联是V1导联，原因如下。当先，在导联V1上曩昔可见P波。P波的阵势、RP间期和AV分离的存在为心律失常的机制和发源提供了进击脚迹。其次，要是His-Purkinje系统激活了心室激活的前40ms，则不错发现是否存在小而横暴的r波。举例，在具有RBBB阵势和左上轴的WCT中，辩别会诊包括伴有互异性传导的SVT、左后束室性心动过速以及源后来内侧乳头肌的室性心动过速。左后束室性心动过速导致终止LBB分支的早期激活，曩昔在导联V1和/或V2中产生横暴的r波。违反，源后来内侧乳头肌的室性心动过速不可快速激活LBB的终止支。心室激活前40ms的矢量曩昔指向阔别导联V1和/或V2的认识，从而产生qR波离子导联V1和（或）V2（图4.23B）。因此，在这种情况下，要是在V1中看到一个小而横暴的r波，则险些老是束状室性心动过速。V1中的qR模式故意于乳头肌室性心动过速。

作家觉得，V1或V2中出现小而横暴的r波对His-Purkinje系统的心室激活具有广宽的阳性掂量价值。莫得它并不扼杀His-Purkinje系统激活心室的可能性，因为当心率快时，传导繁重可能发生在His-Purkinje系统的任何场所。伴有互异性传导的束支室性心动过速或SVT可能会在V1导联中失去小而横暴的r波，并施展出非典型的RBBB模式（举例V1导联中的qR），类似于乳头肌VT的ECG阵势。在这种情况下，WCT本领的固定HV终止（曩昔为0至-30 ms）仍然标明束支性室速，而不是乳头肌VT，因为乳头肌VT曩昔会导致游离的HB电位或由于较晚参加外周浦肯野系统而导致的至极晚的HB电位（举例-60ms）。也等于说，V1或V2导联中的一个小而横暴的r波具有很好的阳性掂量价值，即心室激活是由His-Purkinje系统介导的。当莫得小而横暴的r波90时，他浦肯野激活的可能性较低。固定且短的VH间期激烈提醒其为希-浦肯野有关切动过速。

5.     房室分离和HB电位和WCT之间1:1关联

当先，手术者需要折柳“局部心室激活引起的HB电位依稀”和“与心动过速无关的HB电位”。在前者中，HB电位老是不可见的。要是HB电位间歇性可见，且HV间期不固定，则此不雅察效用标明HB电位与心动过速无关。要是HB电位和WCT与固定的HV间期呈1:1探求，则辩别会诊包括逆向AVRT、伴互异性传导的SVT和与His-Purkinje系统有关的VT。在逆向型AVRT中，折复返路的逆行分支是AVN。然而，要是HB电位与室终止区的心室激活类似，则HB电位可能不可见。对于与His-Purkinje系统有关的室性心动过速，HB电位在逆行方进取以固定的HV（或HV）间期激活。在一丝数情况下，近端His-Purkinje系统严重病变，导致HB区域的逆行传导繁重以及HB电位和QRS波群之间的分离。要是HB电位和WCT分离，这一不雅察效用“险些”会诊为VT。然而，在AP至AP的心动过速中（心动过速的顺传支和逆传支由两个寂然的AP酿成），HB不错与WCT分离出来，因为守护心动过速不需要HB激活。

6.     EP本质室对WCT的辩别会诊

在EP本质室中，不错通过（1）不短于窦性心律中HV间期的固定HV间期和（2）典型的束支繁重模式来识别伴有互异性传导的SVT，除非心动过速至极快，从而产生非典型束支繁重。Jackman博士在EP本质室会诊WCT的行动回想如下（图4.24）。

图片

1） 在尽可能围聚最早心室激活部位的部位寄递单个AES。要是心电图浮现为左侧AP或发源于左测的室性心动过速，则将AES运送至最早心室激活部位隔壁的CS电极，以确保AES偶然快速接合AP的心房端（如存在）（图4.24、4.25）。

图片

图片

图片

图片

图片

图片

图片

2）  评估AES何如传导诚意室以重整心动过速。AES只可传导到心室的两种阶梯：AVN和AP。为了使AES通过AVN提前下一个心室激活本领，必须当先提前前终止心房激活本领。要是AES偶然在不影响前终止心房激活本领的情况下提前下一次心室激活本领，则诠释存在偶然沿顺行认识传导的AP。然而，为了诠释该AP参与了WCT，而不是AVNRT或AT本领的旁不雅者AP，必须通过此类AES重置WCT。

3）  要是WCT被诠释是由预激AVRT引起的，Jackman博士将在最早心房激活部位隔壁的部位运送VES，以评估VES是否通过AVN或其他AP传导诚意房以重整心动过速（图4/24F；4-25D）

图片

图片

图片

图片

图片

为了扼杀AVRT，必须在最早心室激活部位（假设的AP位置）隔壁提供至极早期的AES，以确保AES偶然接合AP的心房端（要是存在）。要是早期AES无法重整WCT，则基本上扼杀了预激AVRT的会诊（图4.26）。采选起搏部位来提供AES对该动作的告捷起着决定性作用。在屡次AES未能重整心动过速后，至极早期的AES最终通过AVN传导到心室，产生夺获搏动或会通搏动，这并不冷漠。这一不雅察效用标明，除了AVN除外，莫得其他AV传导阶梯，进一步加强了VT的会诊。

图片

图片

图片

图片

图片

图片

图片

本站仅提供存储做事，扫数内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。