以下内容为《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分学习札记

先天性腹黑病手术更始或房颤消融后发生的房性心动过速（AT）可能是最难定位和消融的心律失常。在这两种情况下，局灶性或折返性AT齐保密在庸俗的心房瘢痕内。对于房颤消融术后发生的AT，最具挑战性的病例是先前进行过庸俗CFAE消融术的病例，该消融术会产生无数非透壁病变，为大领域、微领域或局灶性AT创造了完好意思的基质。弥散性低电压区是由房颤晚期的心房纤维化或先前消融产生的疤痕引起的，敌手术者来说是一个宏大的挑战。更恶运的是，这些低电压区域的局部电描记图时时具有多个重量；疑望这些低电压区域的时序可能瑕瑜常具有挑战性的。

一般来说，AT可分为三种主要姿色：大折返性AT、微折返性AT（平常折复返路直径<2cm）和局灶性AT（图10.1）。后两种姿色的AT可能在剖解电测系统上走漏出离心开心模式；远离这两种姿色的AT可能迥殊迂回，这取决于标测的密度和对拖带的反应。惟恐，如若多电极标测导管恰巧位于彰着离心激活的中心，则不错将局灶性AT与微折返性AT远离开来，但这是落索的。对于间距雅致的64个电极，Rhythmia标测系统可能是远离局灶性AT和微折返性AT的最好器用，但它可能仍然需要再行疑望和拖带来远离两种姿色的AT。

图片

三尖瓣腔峡部消融（CTI）

CTI的消融被以为是一种“面包和黄油”类型的消融。可是，迂回的CTI消融并不落索，平常是因为厚的梳状肌、卓绝的欧式脊或CTI中的小袋。90年代末，当CARTO标测系统仍处于起步阶段时，中川浩史博士建议了一个思法，即使用电压幅度与CTI中梳状肌的厚度相关。该研究旨在通过拖带考据CTI依赖性AFL的会诊后，在心房扑动（AFL）时候或CS起搏时候创建CTI的电压图。字据CTI中的电压，抵消融线进行了定制，以幸免Nakagawa和Jackman博士假设代表厚梳状肌的高电压区域（>3.5 mV）（图10.2）。在夙昔20年中，OU-EP小组陆续使用这种电压映射计谋来带领消融。复发率很低。为数未几的失败病例齐有屡次消融，在CTI中形成了一层厚厚的心内膜疤痕。消融病变根蒂无法穿透到奢侈深的深度来摒除CTI中存活的心外膜心肌。

图片

图片

图片

消融前CTI电压标测的进攻性在于识别具有高电压、囊袋或高欧式脊的部位，并确保消融导管简略构兵到沿磋磨消融线的整个点。固然，心内超声不错看到高高的欧式嵴或囊袋，但不够贤惠，无法测度梳状肌的厚度。有好多患者在屡次AFL消融失败后转诊至OU-EP组。沿着消融线识别先前消融中从未构兵过的区域并不落索（图10.3）。平常，它们位于三尖瓣环上、CTI袋中或卓绝的欧式脊前。后者需要迥殊雅致的消融导管弧线才能到达哪里的心肌。非透壁病变平常位于高电压区域。了解较高电压的位置也有助于退换消融功率/力/时候，以末端透壁坏死。

在OU-EP实验室中，跨CTI线的传导时候从未被用作笃定是否末端传导禁闭的程序。领先，CTI的长度平常>3cm。HALO导管的记载领域仅遮掩CTI的一小部分。如若HALO导管位于三尖瓣隔邻，它很容易错过欧式脊前的一个长缝隙。第二，通过非透壁消融部位的传导时候不错长达150-200ms，导致跨CTI线的传导时候长，并给出传导禁闭的失实印象。这种类型的缝隙平常撑捏具有较长CL或顺时针AFL的AFL。在OU-EP实验室，AFL消融后的程序作念法是在近端CS起搏时候再行标测CTI；起搏部位尽可能围聚CTI线。最典型的激活模式是起搏波前在IVC周围传播，然后向瓣环传播。沿着CTI线的横向侧的时候应该朝向瓣环慢慢较晚。任何蹂躏这种模式的点齐可能是一个缺口。作家倾向于不取起搏部位同侧的任何点，因此在澄澈的另一侧，CARTO上的色谱（从红色到紫色）仅代表激活时候的30-50ms。通过这种花样，不错很容易地识别缝隙。在图10.3C中，整个这个词色谱仅占激活时候的37ms。如若取CS口隔邻的一个点，CTI线外侧的整个点齐将走漏深蓝色或紫色；识别差距会愈加迂回。起搏围聚线性病变组并标测对侧图是OU-EP实验室用于考据任何线性病变组传导禁闭的计谋。

图片

图片

图片

图片

房颤消融术后大折返性房性心动过速

最常见的姿色是二尖瓣环形AT、依赖顶部的AT和沿着肺静脉消融线通过缝隙传播的AT（举例，在肺静脉隆突周围水平传播）。大折返性房性心动过速平常更容易标测，但由于心房肌厚度沿线的不可计算变化，创建捏久的线性损害可能是一项具有挑战性的任务。举例，LA顶在RSPV-roof衔尾处隔邻平常较薄，但在顶中间可能较厚。采纳安全有用的射频诈欺功率/力/时候耐久是一个均衡行径。RA和LA的心律失常发素性似乎有很大不同。字据OU-EP组对更始先天性腹黑病患者进行标测的造就，如若潜在致心律失常通说念的宽度逾越3cm，则在RA中很少看到大的折返性AT。相背，LA中更宽的通说念可能是致心律失常的。举例，当二尖瓣环和LIPV之间的距离>5cm时，可能会发生二尖瓣环AT。作家假设RA和LA之间心律失常发生的相反可能取决于腹黑自主神经系统对LA的主宰更丰富。PVI对自主神经主宰（尤其是迷跑神经）的破损很容易导致显赫的ERP分散，并有助于开动和保管大折返性AT。

AF消融后微折返性AT

微折返性AT的折复返路平常直径<2 cm，平常是医源性的，由PV-LA交壤处、左心耳基底、左心房间隔和左心房前壁等部位的非透壁消融损害引起。非透壁损害产生慢传导区或受保护的峡部，有助于微折返性ATs的形成和保管。传递到微型折复返路的重整或拖带应产生保密的和会和短PPI。可是，如若一个东说念主试图参预慢传导区的心动过速，那么心动过速休止的风险可能迥殊高。辩论到先前庸俗消融后心房中万古候、龙套的电描记图漫步庸俗，除非通过标测笃定了假设的折复返路，不然使用拖带或重整反应来搜索小的折复返路可能是不本质的。在OU-EP实验室，大计谋是领先标测心动过速图。重整或拖带仅在开心标测完成后使用，但不了了心房中的某个区域是否在可重入回路中。在这种情况下，拖带不错被传递到这么的站点以细化开心图。如若参预休止心动过速，激活图仍然足以磋磨消融计谋。

AF消融后的局灶性AT

Kisler和Kalman博士发表了一系列基于P波形态定位局灶性AT的手稿（JACC 2006；48（5）:1010-7）。可是，在先前进行过房颤消融的患者中，消融病变组会极地面更正心房激活波前。使用P波形态来计算局灶性AT的发源可能是不准确的。在红运的日子里，当心动过速休止并屡次再行开动或心动过速周期长度（CL）舞动>15%时，会诊为局灶性AT。可是，在绝大多数情况下，如若不进行标测，很难远离局灶性AT和折返性AT。与同样起搏CL产生访佛PPI的折返性心动过速不同，试图用同样起搏CL拖带局灶性AT平常会导致PPI的宏大变化，因为不可拖带局灶AT。

电剖解标测是对局灶性AT进行正确会诊的最准确但最迂回的要害。在最典型的病例中，发现了离心激活模式，何况也缺失了很大比例的心动过速CL。该特征不错远离局灶AT和微折返性AT；不错发现后者的整个这个词心动过速CL，何况CL的大部分被驱散在平常发扬出长龙套电位的小区域内。惟恐，局灶性AT恰巧发源于传导禁闭线隔邻的部位。到澄澈另一侧的传导时候恰巧奢侈长，与心动过速CL相似，给手术者一种失实的印象，即整个这个词心动过速CL也曾被绘图出来，并失实地将AT会诊为大折返性AT（图10.4）。

图片

图片

图片

图片

怎样绘图心房心动过速图？

最进攻的是，会诊是什么心律失常？

在既往进行过房颤消融术的患者中，踏实AT的12导联心电图可能看起来像房颤（RR间期不划定，P波不可见）。即使是典型的右心房扑动也可能看起来非典型。盲目地再行险阻PVs可能不会摒除临床AT，除非AT取决于沿着PVI线的缝隙折返。CS导管平常是匡助手术者远离AT和AF的导管。值得防卫的是，近端CS，迥殊是从窦口到Vieussens瓣膜，被CS心肌遮掩。在踏实的AT时候，心房和CS心肌电位的分离并不落索。远场心室电位、游离CS和心房电位可能会产生不划定的电描记图，导致AF的失实会诊（图10.5）。在OU-EP实验室中，程序作念法是将CS导管推入心大静脉（逾越Vieussens瓣膜），以最大适度地减少游离CS心肌电位的阻挠。在图10.5D中，很彰着，在将CS导管进一步推入心大静脉后，临床心律失常是AT，而不是AF。在高密度CARTO标测后，班师消融了AT。

图片

图片

图片

图片

图片

先拖带如故先标测？

在OU-EP实验室中，采纳耐久是开心标测而不是拖带。原因是可想而知的；开心标测提供了对于AT和潜在消融方针的内容上更多的信息。拖带的尝试不错很容易地休止AT并使其不可交流。作家了了地谨记2007年波士顿AF研讨会上的一个现场案例。别称患者在房颤消融术后出现捏续性AT。手术者采纳标测AT，而是尝试拖带标测以找出可重入回路的位置。拖带的尝试很快休止了AT，它无法再被诱发。对于先天性腹黑病开拓患者的AT（如Fontan手术），试图拖带心动过速会导致失去心动过速的风险迥殊高。此外，好多Fontan患者也有局灶性AT；开心标测老是一个更好的采纳。

图片

图片

图片

图片

图片

在OU-EP实验室中，拖带平常在开心标测后进行。惟恐，拖带被用来笃定领先标测哪个心房。为了不休止靶向AT，作家倾向于将拖带物运输到不太可能容纳AT的心房。举例，在接收屡次AF消融的患者中，临床AT更有可能是LA-AT（举例，导联V1中的高正P波）。如若RA的拖带产生与长PPI的彰着和会，则进行LA的开心标测。作家平常将RA拖带物两次运输到RA游离壁，距离三尖瓣环9点钟位置约2cm（图10.7A）。该特定部位位于围绕RA游离壁瘢痕传播的AT的折复返路中，以及CTI依赖性房扑的回路中。此处的拖带对任何一种心动过速齐会产生少顷的PPI。如若在RA游离壁AT时候将拖带物运输至CTI，彰着和会和长PPI可能会给手术者失实的印象，即该AT发源于左心房。每次起搏CL时拖带两次AT的原因是有助于远离折返性AT和局灶性AT。前者应产生迥殊相似的PPI。后者倾向于通过同样的起搏CL产生不同的PPI，因为心动过速仅仅被羁系，而不是被拖带。图10.7B-D走漏了别称既往无腹黑手术史的患者出现双环右心房心动过速的典型例子。CTI的拖带走漏退藏性拖带，PPI很短，标明这是典型的RA扑动。可是，开心标测识别了两个可重入环路。单纯CTI消融不太可能休止这种AT，这可能导致CTI过度消融并导致填塞。因此，如若拖带证明了CTI依赖性AFL的会诊，作家倾向于快速标测RA游离壁图。

图片

图片

图片

图片

图片

图片

先标测哪个心房？

左房性心动过速（LA-AT）可通过三种主要阶梯传导至右心房：巴赫曼束、心房间隔和CS，其发病率按降序陈设（图10.8A）。优先通过CS传导至右心室的左房性心动过速平常发源于左心房的间隔面（图10.8B）。除了上述三种主要旅途外，也曾报说念了心房间隔外RA和RSPV之间或RA和LA之间的径直心肌衔尾。现在尚不了了这些衔尾RA和LA的心肌纤维在AT时候对RA和LA之间的传导有多大孝敬。

图片

图片

图片

图片

图片

标测AT的第一步是决定领先标测哪个腔室。AT的心房激活礼貌可能会提供一些匡助。举例，如若最早的心房激活位于后外侧CS，则不太可能是右房性心动过速（RA-AT）。可是，RA-AT和LA-AT齐不错产生CSp-CSd或CSd-CSp的开心模式。如若CS导管位于心大静脉远端，通过Bachmann氏束传导至左心房的间隔RA-AT不错产生伪装成左心房-AT的CSd-CSp开心礼貌。在手术东说念主员试图拖带或标测AT之前，严慎的作念法是检测心动过速CL的任何舞动。一般来说，如若左心房的CL舞动先于右心房，则标明为LA-AT。相背，如若在RA中CL舞动先于在LA中CL舞动，则标明存在RA-AT，但有一个主要劝诫。当左心房被庸俗消融并形成好多慢传导或传导禁闭区时，位于间隔前壁的左心房-AT可能优先通过巴赫曼束传导至右心房。同期，这些莽撞传导区遮盖了向CS的传导，形成了一种失实的印象，即RA中的CL舞动先于CS中的CL，并导致失实的论断，即这是RA-AT（图10.8C）。进攻的是，CS导管仅遮掩二尖瓣环隔邻的前外侧LA下方。左心房前壁和后壁的开心时候可能不会被CS导管上的开心时候所反应。如若心动过速CL的舞动和心房开心礼貌无助于笃定AT的发源，何况12导联心电图不教导RA-AT，则OU-EP组的程序作念法是，如若患者之前进行过房颤消融，则在莫得拖带的情况下发扬左心房图。如若在标测前需要进行拖带，作家从不太可能容纳AT的心室进行超速起搏，以幸免AT过早休止。从RA拖带LA-AT的典型反应是在不影响心动过速的情况下拖带整个这个词RA。

本站仅提供存储做事，整个内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。